Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Dortmund, 27.01.2016 - S 16 KA 22/13
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 15/16

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (16)

• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 32/16

  Vertrags(zahn)arztangelegenheiten

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 15/16

  Die Überprüfung der Gesamtvergütungsvereinbarungen auf Rechtsverstöße erfolgt in einem objektivierten, nicht von der Geltendmachung subjektiver Rechtsverletzungen abhängigen Verfahren durch die zuständige Aufsichtsbehörde (BSG, Urteil vom 31.08.2005 - B 6 KA 6/04 R - LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 -).

  Soweit die Gesamtverträge lediglich Normen vollziehen, kann der einzelne Vertragsarzt mit der Anfechtung des Honorarbescheids bzw. des Bescheids über das ihm zugewiesene RLV gerichtlich klären lassen, ob der zuständige Normgeber die ihn verpflichtenden höherrangigen Normen beachtet hat (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 4/13 R - LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 -).

  Den Gesamtvertragsparteien steht hierbei ein weiter Gestaltungsspielraum zu (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 - Sproll in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand: Februar 2018, § 87a SGB V Rn. 24;… Engelhart-Au in: Hänlein/Schuler, Sozialgesetzbuch V, 5. Auflage, 2016, § 87a Rn. 17; vgl. hierzu auch BSG, Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 41/16 R -).

  Eine unterschiedliche Behandlung beider Komplexe ist auch dadurch gerechtfertigt, dass die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern und Erwachsenen (einschließlich der Früherkennung von Brustkrebs) und der Mutterschaftsvorsorge einen engeren Bezug zum Kern der Aufgaben der GKV, der Behandlung von Krankheiten, aufweisen als die Vorsorgeleistungen nach § 25 SGB V, weil die normale Empfängnis und Schwangerschaft, auf die mit den Maßnahmen der §§ 24a, 24b SGB V eingewirkt wird, keine regelwidrigen Vorgänge im Leben einer gesunden Frau sind (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 - m.w.N.).

  Dass allein aus der Zugehörigkeit zu den arztgruppenübergreifenden allgemeinen GOPen keine Schlüsse auf einen besonderen Förderungsbedarf gezogen werden können, ergibt sich im Übrigen daraus, dass zu diesem Abschnitt auch vertragsärztliche Standardleistungen wie Besuche, schriftliche Mitteilungen, Infusionen etc. gehören (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 -).

  Dies spricht eher für eine geringere Förderungswürdigkeit als für eine gesteigerte (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 -).

  Dies steht in keinem Zusammenhang mit der vorliegenden Problematik eines eventuell bestehenden besonderen Förderungsbedarfs etablierter Leistungen des EBM (so auch LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 -).

  Anhaltspunkte dafür, dass hierzu auch ein bestimmtes Honorarniveau in den Beratungsprozess einbezogener (Vertrags)ärzte erforderlich sein soll, sind der Entscheidung aber nicht zu entnehmen (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 -).

• BSG, 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Vergütung analytischer Laborleistungen - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 15/16

  Eine Vergütung von Leistungen außerhalb der MGV ist nur zulässig, soweit dies das Gesetz ausdrücklich vorsieht (BSG, Urteil vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R -).

  Eine entsprechende Vereinbarung bezogen auf die "Sonstigen Hilfen" haben die - hierfür allein zuständigen (BSG, Urteile vom 29.11.2017 - B 6 KA 41/16 R - und vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R -) - Gesamtvertragspartner indes nicht getroffen.

  Art und Umfang der Leistungen, wie sie im einheitlichen Bewertungsmaßstab festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die KVen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs abgewichen wird (BSG, Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

  Angesichts der vorgegebenen Größe der Gesamtvergütung zielen die Instrumente der Mengensteuerung nicht nur auf das Verhalten des einzelnen Arztes, sondern dienen auch dem Zweck, die Folgen einer Mengenausweitung auf die jeweilige Arztgruppe zu beschränken und Honorarminderungen für solche Arztgruppen zu verhindern, die zu einer Leistungsausweitung nichts beigetragen haben (BSG, Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

• BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Bemessung des Regelleistungsvolumens - Vergütung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 15/16

  Art und Umfang der Leistungen, wie sie im einheitlichen Bewertungsmaßstab festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die KVen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs abgewichen wird (BSG, Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

  Angesichts der vorgegebenen Größe der Gesamtvergütung zielen die Instrumente der Mengensteuerung nicht nur auf das Verhalten des einzelnen Arztes, sondern dienen auch dem Zweck, die Folgen einer Mengenausweitung auf die jeweilige Arztgruppe zu beschränken und Honorarminderungen für solche Arztgruppen zu verhindern, die zu einer Leistungsausweitung nichts beigetragen haben (BSG, Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

  Ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V i.V.m. Art. 12 Abs. 1 GG kommt erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - Beschluss vom 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B - Senat, Beschluss vom 21.03.2012 - L 11 KA 83/11 B ER -, jew. m.w.N.).

 
• BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 41/16 R

  Vertragsarzt - ambulantes Operieren - kein gesetzlicher Anspruch auf …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 15/16

  Nach § 87a Abs. 3 Satz 1 SGB V gilt der Grundsatz, dass die Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung von den Krankenkassen an die KV "für die gesamte vertragsärztliche Versorgung" der Versicherten gezahlt wird (BSG, Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 41/16 R -).

  Eine entsprechende Vereinbarung bezogen auf die "Sonstigen Hilfen" haben die - hierfür allein zuständigen (BSG, Urteile vom 29.11.2017 - B 6 KA 41/16 R - und vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R -) - Gesamtvertragspartner indes nicht getroffen.

  Den Gesamtvertragsparteien steht hierbei ein weiter Gestaltungsspielraum zu (LSG Niedersachsen-Bremen…, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 - Sproll in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand: Februar 2018, § 87a SGB V Rn. 24;… Engelhart-Au in: Hänlein/Schuler, Sozialgesetzbuch V, 5. Auflage, 2016, § 87a Rn. 17; vgl. hierzu auch BSG, Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 41/16 R -).

• BSG, 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B

  Vergütung in der vertragsärztlichen Versorgung, Gebot der angemessenen Vergütung; …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 15/16

  Ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V i.V.m. Art. 12 Abs. 1 GG kommt erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - Beschluss vom 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B - Senat, Beschluss vom 21.03.2012 - L 11 KA 83/11 B ER -, jew. m.w.N.).

  Da dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung insgesamt eine Mischkalkulation zugrunde liegt (vgl. BSG, Urteil vom 14.03.2001 - B 6 KA 54/00 R -, Beschluss vom 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B -), kommt es auf die Höhe der Vergütung speziell für die Abschnitte 1.7.5 bis 1.7.7 EBM nicht an.

• BVerfG, 28.05.1993 - 2 BvF 2/90

  Schwangerschaftsabbruch II

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 15/16

  In seiner Entscheidung vom 28.05.1993 - 2 BvF 2/90, 2 BvF 4/92 und 2 BvF 5/92 - habe das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) den Rechtsanspruch auf Beratung und Aufklärung der Schwangeren betont und im Hinblick auf die Schutzpflicht des Gesetzgebers für das ungeborene Leben festgestellt, dass im Rahmen eines Beratungskonzepts die im Interesse der Frau notwendige Beteiligung des Arztes zugleich Schutz für das ungeborene Leben bewirke.

  g) Kein zwingender Grund dafür, die "Sonstigen Hilfen" außerhalb der MGV zu vergüten, ist der von der Klägerin hervorgehobene Umstand, dass die in den §§ 24a (Empfängnisverhütung) und 24b SGB V (Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation) gesetzlich geregelten Maßnahmen Bestandteil eines auf Beratung und Aufklärung der betroffenen Frauen gerichteten Schutzkonzepts ist, das vom BVerfG in seiner Entscheidung vom 28.5.1993 - 2 BvF 2/90, 2 BvF 4/92 und 2 BvF 5/92 - entwickelt worden ist.

• BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 5/08 R

  Kassenärztliche Vereinigung - keine Hinderung der Steigerung des Honorars von …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 15/16

  a) Bei der Ausgestaltung der Gesamtverträge haben die Vertragspartner einen gerichtlich zu respektierenden Gestaltungsspielraum, der erst dann überschritten wird, wenn die jeweilige Gestaltung in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG, Urteil vom 28.01.2009 - B 6 KA 5/08 R -).

  d) Selbst wenn die "Sonstigen Hilfen", wie die Klägerin vorträgt, keiner Mengenausweitung zugänglich sein sollten, führt das nicht dazu, dass sie nicht innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung mit der Folge von Quotierungen zu vergüten wären (vgl. BSG, Urteil vom 28.01.2009 - B 6 KA 5/08 R -).

• BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 54/00 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Satzungsbestimmung - Rechtswidrigkeit - Arzt - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 15/16

  Da dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung insgesamt eine Mischkalkulation zugrunde liegt (vgl. BSG, Urteil vom 14.03.2001 - B 6 KA 54/00 R -, Beschluss vom 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B -), kommt es auf die Höhe der Vergütung speziell für die Abschnitte 1.7.5 bis 1.7.7 EBM nicht an.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 21.03.2012 - L 11 KA 83/11

  Vertragsarztangelegenheiten

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 15/16

  Ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V i.V.m. Art. 12 Abs. 1 GG kommt erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - Beschluss vom 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B - Senat, Beschluss vom 21.03.2012 - L 11 KA 83/11 B ER -, jew. m.w.N.).
• BSG, 15.08.2012 - B 6 KA 38/11 R

  Anfechtbarkeit gesonderter Feststellungen, Teilelemente und Vorfragen zur …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 15/16

  Diese Beschränkung auf eine Vorfrage oder ein Teilelement zur Bestimmung des vertragsärztlichen Honorars ist zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 15.08.2012 - B 6 KA 38/11 R -).
• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 21/11 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Schiedsamt - Honorarvertrag für das Jahr 2009 - …
• BSG, 11.09.2002 - B 6 KA 30/01 R

  Honorarverteilungsmaßstab - Honorartopf - Zuordnung - …
• BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 4/13 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Bewertungsausschuss - Regelleistungsvolumen - …
• BSG, 31.08.2005 - B 6 KA 6/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Honorarrechtsstreit - keine Überprüfung der …
• BSG, 28.05.2008 - B 6 KA 49/07 R

  Ärztliche und nichtärztliche Psychotherapeuten - angemessene Höhe der Vergütung …
• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 23/04 R

  Zulässigkeit eines Hilfsantrages auf Neubescheidung - Vertragszahnarzt - …

• LSG Nordrhein-Westfalen, 30.06.2021 - L 11 KA 69/18

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung …

  Die hiernach erfolgte Beschränkung auf ein Teilelement zur Bestimmung des vertragsärztlichen Honorars (Regelungen zur Vergütung neuropsychologischer Leistungen) ist zulässig (vgl. BSG…, Urteil vom 15. August 2012 - B 6 KA 38/11 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 1; Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen , Urteil vom 26. Juni 2019 - L 11 KA 15/16 - juris).